Como Funciona a Hierarquização do SUS: Atenção Primária, Secundária e Terciária

O que é a Hierarquização do SUS

A hierarquização é um dos princípios organizativos fundamentais do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde (Lei nº 8.080/1990 e Lei nº 8.142/1990). Este princípio organiza os serviços de saúde em níveis crescentes de complexidade, garantindo que o cidadão tenha acesso a todos os tipos de procedimentos necessários para resolver seus problemas de saúde.

Na prática, a hierarquização divide os serviços de saúde em três níveis principais de atenção: primária, secundária e terciária. Cada nível possui características específicas quanto à complexidade tecnológica, tipos de profissionais envolvidos e serviços oferecidos. Esta organização permite um uso mais eficiente dos recursos disponíveis e facilita o acesso da população aos serviços de saúde.

A hierarquização trabalha em conjunto com outro princípio organizativo importante: a regionalização. Enquanto a hierarquização organiza os serviços por níveis de complexidade, a regionalização distribui esses serviços geograficamente, considerando as necessidades de saúde da população de cada região. Juntos, esses princípios garantem que o SUS possa oferecer atendimento integral e equitativo a todos os brasileiros.

Atenção Primária à Saúde: A Porta de Entrada do SUS

A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a porta de entrada preferencial do SUS e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. É o primeiro nível de atenção e se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde.

Principais Características da Atenção Primária

A Atenção Primária à Saúde possui características fundamentais que a diferenciam dos outros níveis de atenção:

• Primeiro Contato: É o primeiro recurso de saúde a ser buscado pela população quando surge um problema de saúde.

• Longitudinalidade: Estabelece uma relação de longo prazo entre os profissionais de saúde e os pacientes, independentemente da presença de doenças.

• Integralidade: Reconhece as necessidades de saúde da população e os recursos para abordá-las.

• Coordenação do Cuidado: Coordena o cuidado do paciente em todos os níveis do sistema de saúde.

• Centralidade na Família: Considera o contexto familiar e seu potencial de cuidado e ameaça à saúde.

• Orientação Comunitária: Reconhece as necessidades da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto.

• Competência Cultural: Reconhece as diferentes necessidades dos grupos populacionais, suas características étnicas, raciais e culturais.

Estruturas da Atenção Primária

No Brasil, a Atenção Primária à Saúde é desenvolvida principalmente através das seguintes estruturas:

Unidades Básicas de Saúde (UBS): São a principal porta de entrada do SUS. Nas UBS, a população pode receber atendimentos básicos gratuitos em Pediatria, Ginecologia, Clínica Geral, Enfermagem e Odontologia. Os principais serviços oferecidos pelas UBS são consultas médicas, inalações, injeções, curativos, vacinas, coleta de exames laboratoriais, tratamento odontológico, encaminhamentos para especialidades e fornecimento de medicação básica.

Estratégia Saúde da Família (ESF): É a principal estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Primária no Brasil. A ESF trabalha com equipes multiprofissionais compostas por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo contar também com profissionais de saúde bucal. Cada equipe é responsável por acompanhar um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada.

Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): São equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família, as equipes de atenção primária para populações específicas e com o Programa Academia da Saúde. Os NASF podem ser compostos por diferentes profissionais, como psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros.

Serviços Oferecidos na Atenção Primária

A Atenção Primária à Saúde oferece uma ampla gama de serviços à população, incluindo:

• Consultas médicas e de enfermagem

• Atendimento odontológico

• Vacinação

• Acompanhamento pré-natal

• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil

• Controle de doenças crônicas (hipertensão, diabetes, etc.)

• Pequenos procedimentos cirúrgicos

• Curativos e outros procedimentos de enfermagem

• Dispensação de medicamentos básicos

• Visitas domiciliares

• Ações de educação em saúde

• Ações de vigilância em saúde

Estima-se que a Atenção Primária seja capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde da população, sem a necessidade de encaminhamento para outros níveis de atenção. Isso demonstra a importância deste nível de atenção para a eficiência e efetividade do sistema de saúde como um todo.

Atenção Secundária à Saúde: Serviços de Média Complexidade

A Atenção Secundária à Saúde, também conhecida como média complexidade, é formada pelos serviços especializados em nível ambulatorial e hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a terciária. Este nível de atenção compreende serviços médicos especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico e atendimento de urgência e emergência.

Principais Características da Atenção Secundária

A Atenção Secundária à Saúde possui características específicas que a diferenciam dos outros níveis de atenção:

• Especialização: Oferece atendimento especializado para condições específicas de saúde.

• Tecnologia Intermediária: Utiliza tecnologia de média complexidade, mais avançada que a atenção primária, mas menos complexa que a atenção terciária.

• Acesso Referenciado: Na maioria dos casos, o acesso ocorre por meio de encaminhamento da atenção primária, respeitando os fluxos de referência e contrarreferência.

• Resolutividade Intermediária: Resolve problemas de saúde que exigem recursos tecnológicos e especialização não disponíveis na atenção primária.

Estruturas da Atenção Secundária

No Brasil, a Atenção Secundária à Saúde é desenvolvida principalmente através das seguintes estruturas:

Ambulatórios de Especialidades: São unidades de saúde que oferecem consultas médicas especializadas, exames e pequenos procedimentos. Os ambulatórios de especialidades podem ser isolados ou fazer parte de policlínicas ou hospitais.

Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h): São estruturas de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde e as portas de urgência hospitalares. As UPAs funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana, e podem resolver grande parte das urgências e emergências, como pressão e febre alta, fraturas, cortes, infarto e derrame.

Centros de Especialidades Odontológicas (CEO): São estabelecimentos de saúde que oferecem atendimento odontológico especializado no SUS. Nos CEOs, são realizados serviços como tratamento de canal, tratamento de gengiva, cirurgias orais menores, diagnóstico bucal com ênfase no diagnóstico de câncer bucal, entre outros.

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS): São serviços de saúde de caráter aberto e comunitário que atendem pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e pessoas com sofrimento ou transtorno mental em geral, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT): São estabelecimentos de saúde que realizam exames complementares e terapias, como laboratórios de análises clínicas, serviços de diagnóstico por imagem, serviços de fisioterapia, entre outros.

Serviços Oferecidos na Atenção Secundária

A Atenção Secundária à Saúde oferece uma ampla gama de serviços especializados, incluindo:

• Consultas com médicos especialistas (cardiologistas, neurologistas, ortopedistas, etc.)

• Exames de média complexidade (ultrassonografia, endoscopia, colonoscopia, etc.)

• Pequenas cirurgias ambulatoriais

• Atendimento de urgência e emergência

• Tratamentos especializados (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, etc.)

• Atendimento odontológico especializado

• Atendimento em saúde mental

• Internações de curta duração

A Atenção Secundária é fundamental para garantir a integralidade do cuidado no SUS, pois oferece serviços que não estão disponíveis na Atenção Primária, mas que são essenciais para o diagnóstico e tratamento de diversas condições de saúde.

Atenção Terciária à Saúde: Serviços de Alta Complexidade

A Atenção Terciária à Saúde, também conhecida como alta complexidade, é o nível mais especializado do sistema de saúde. Compreende um conjunto de procedimentos que envolvem alta tecnologia e alto custo, visando proporcionar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e média complexidade).

Principais Características da Atenção Terciária

A Atenção Terciária à Saúde possui características específicas que a diferenciam dos outros níveis de atenção:

• Alta Especialização: Oferece atendimento altamente especializado para condições complexas de saúde.

• Alta Tecnologia: Utiliza tecnologia avançada e de alto custo para diagnóstico e tratamento.

• Acesso Regulado: O acesso ocorre por meio de sistemas de regulação, após encaminhamento dos níveis primário ou secundário.

• Concentração Regional: Devido ao alto custo e à necessidade de escala, esses serviços são geralmente concentrados em grandes centros urbanos ou regionais.

• Equipes Multiprofissionais Especializadas: Conta com profissionais altamente especializados e capacitados para lidar com casos complexos.

Estruturas da Atenção Terciária

No Brasil, a Atenção Terciária à Saúde é desenvolvida principalmente através das seguintes estruturas:

Hospitais de Grande Porte: São estabelecimentos de saúde que oferecem atendimento de alta complexidade, com capacidade para realizar procedimentos avançados e atender casos graves. Podem ser hospitais gerais ou especializados.

Hospitais Universitários: São hospitais vinculados a universidades, que além de prestar assistência à saúde, desenvolvem atividades de ensino, pesquisa e extensão. Geralmente, são referência em procedimentos de alta complexidade.

Centros de Referência: São estabelecimentos de saúde que concentram equipamentos de alta tecnologia e profissionais especializados, sendo referência para determinados procedimentos ou condições de saúde.

Institutos Especializados: São estabelecimentos de saúde dedicados a áreas específicas, como cardiologia, oncologia, neurologia, entre outras. Exemplos incluem o Instituto Nacional de Câncer (INCA) e o Instituto Nacional de Cardiologia (INC).

Serviços Oferecidos na Atenção Terciária

A Atenção Terciária à Saúde oferece serviços de alta complexidade, incluindo:

• Cirurgias de grande porte (cardíacas, neurológicas, transplantes, etc.)

• Tratamentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia, cirurgias oncológicas)

• Exames de alta complexidade (ressonância magnética, tomografia computadorizada, cintilografia, etc.)

• Terapia renal substitutiva (hemodiálise)

• Tratamentos em unidades de terapia intensiva (UTI)

• Procedimentos de alta complexidade em cardiologia, neurologia, ortopedia, etc.

• Tratamentos para doenças raras

• Reabilitação de alta complexidade

A Atenção Terciária é essencial para garantir a integralidade do cuidado no SUS, oferecendo serviços altamente especializados para casos complexos que não podem ser resolvidos nos níveis primário e secundário de atenção.

O Sistema de Referência e Contrarreferência

Para que a hierarquização do SUS funcione adequadamente, é fundamental a existência de um sistema eficiente de referência e contrarreferência. Este sistema organiza o fluxo de pacientes entre os diferentes níveis de atenção, garantindo a continuidade do cuidado.

O que é Referência

Referência é o encaminhamento do paciente de um nível de menor complexidade para um de maior complexidade, como da Atenção Primária para a Atenção Secundária ou Terciária. Este encaminhamento ocorre quando o nível de atenção atual não dispõe dos recursos necessários para resolver o problema de saúde do paciente.

O que é Contrarreferência

Contrarreferência é o encaminhamento do paciente de um nível de maior complexidade para um de menor complexidade, como da Atenção Terciária para a Atenção Primária. Isso ocorre quando o paciente já recebeu o atendimento especializado necessário e pode continuar seu acompanhamento na Atenção Primária.

Funcionamento do Sistema

O sistema de referência e contrarreferência funciona da seguinte forma:

1. O paciente procura atendimento na Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima de sua residência.

2. Se o problema de saúde não puder ser resolvido na UBS, o médico ou enfermeiro faz um encaminhamento (referência) para um serviço de maior complexidade.

3. O encaminhamento é inserido no sistema de regulação, que organiza a fila de espera de acordo com critérios de prioridade.

4. Quando chega a vez do paciente, ele é atendido no serviço especializado.

5. Após o atendimento especializado, o paciente deve retornar à UBS com um relatório (contrarreferência) informando o diagnóstico, tratamento realizado e orientações para continuidade do cuidado.

6. A equipe da UBS continua o acompanhamento do paciente, seguindo as orientações do especialista.

Este sistema garante que o paciente receba o cuidado adequado em cada nível de atenção, evitando a fragmentação do cuidado e otimizando os recursos disponíveis no sistema de saúde.

Desafios do Sistema de Referência e Contrarreferência

Apesar de sua importância, o sistema de referência e contrarreferência enfrenta diversos desafios no SUS:

• Filas de espera para atendimento especializado

• Falta de comunicação entre os diferentes níveis de atenção

• Ausência ou preenchimento inadequado dos formulários de referência e contrarreferência

• Distribuição desigual dos serviços especializados no território

• Dificuldades no sistema de regulação

• Falta de conhecimento dos profissionais sobre os fluxos de encaminhamento

Para superar esses desafios, diversas iniciativas têm sido implementadas, como a informatização do sistema de regulação, a criação de protocolos de encaminhamento, a capacitação dos profissionais e o fortalecimento das redes de atenção à saúde.

Como Acessar os Diferentes Níveis de Atenção do SUS

Para utilizar adequadamente os serviços do SUS, é importante conhecer como acessar cada nível de atenção. Veja as orientações para cada nível:

Acessando a Atenção Primária

A Atenção Primária é a porta de entrada preferencial do SUS. Para acessá-la:

1. Identifique a Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima de sua residência. Você pode consultar o site da secretaria municipal de saúde ou ligar para o Disque Saúde (136).

2. Compareça à UBS com seus documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência) e Cartão SUS. Se ainda não tiver o Cartão SUS, ele pode ser feito na própria UBS.

3. Faça seu cadastro na UBS e informe-se sobre os horários de atendimento e como agendar consultas.

4. Para consultas de rotina, geralmente é necessário agendar com antecedência. Algumas UBS também oferecem atendimento por demanda espontânea para casos não urgentes que não podem esperar agendamento.

5. Em caso de dúvidas, procure os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ou a equipe de enfermagem da UBS.

Acessando a Atenção Secundária

O acesso à Atenção Secundária geralmente ocorre por meio de encaminhamento da Atenção Primária:

1. Consulte um profissional de saúde na UBS. Se ele identificar a necessidade de atendimento especializado, fará um encaminhamento.

2. O encaminhamento será inserido no sistema de regulação, que organiza a fila de espera de acordo com critérios de prioridade.

3. Aguarde o contato da central de regulação ou da UBS informando a data, horário e local da consulta especializada.

4. No dia da consulta, leve o encaminhamento, documentos pessoais, Cartão SUS e exames já realizados.

5. Após a consulta especializada, retorne à UBS com o relatório do especialista para continuidade do cuidado.

Para casos de urgência e emergência, você pode acessar diretamente as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) ou os prontos-socorros, sem necessidade de encaminhamento.

Acessando a Atenção Terciária

O acesso à Atenção Terciária ocorre por meio de encaminhamento da Atenção Primária ou Secundária:

1. O médico da UBS ou do serviço especializado fará um encaminhamento para o serviço de alta complexidade, se necessário.

2. O encaminhamento será inserido no sistema de regulação, que avaliará a necessidade e a prioridade do caso.

3. Aguarde o contato da central de regulação ou do serviço de origem informando a data, horário e local do atendimento.

4. No dia do atendimento, leve o encaminhamento, documentos pessoais, Cartão SUS e exames já realizados.

5. Após o atendimento de alta complexidade, siga as orientações para acompanhamento nos níveis primário ou secundário, conforme indicado.

Em casos de emergência com risco de vida, o acesso à Atenção Terciária pode ocorrer diretamente através dos serviços de emergência, que farão a estabilização inicial e, se necessário, a transferência para um hospital de alta complexidade.

Perguntas Frequentes sobre a Hierarquização do SUS

Por que devo procurar primeiro a UBS e não ir direto ao especialista?

A UBS é a porta de entrada preferencial do SUS porque a maioria dos problemas de saúde (cerca de 80%) pode ser resolvida neste nível de atenção. Além disso, a equipe da UBS conhece o histórico de saúde do paciente e seu contexto familiar e comunitário, o que permite um cuidado mais integral. Quando necessário, a UBS fará o encaminhamento para o especialista, garantindo que o paciente receba o cuidado adequado no nível de atenção apropriado.

Como saber se meu problema de saúde é para a UBS, UPA ou hospital?

De modo geral, problemas de saúde não urgentes (como consultas de rotina, acompanhamento de doenças crônicas, sintomas leves) devem ser atendidos na UBS. Casos de urgência (como febre alta, cortes que precisam de sutura, crises de asma) podem ser atendidos na UPA. Emergências com risco de vida (como infarto, AVC, traumatismos graves) devem ser levadas diretamente ao pronto-socorro hospitalar ou acionar o SAMU pelo telefone 192.

Quanto tempo devo esperar por uma consulta com especialista?

O tempo de espera para consultas com especialistas varia conforme a especialidade, a disponibilidade de profissionais na região e a demanda. Casos mais graves têm prioridade no atendimento. Para saber o tempo estimado de espera, consulte a UBS onde foi feito o encaminhamento ou a central de regulação do seu município.

O que fazer se precisar de um exame ou procedimento que não está disponível no meu município?

Se o exame ou procedimento necessário não estiver disponível no seu município, o sistema de regulação encaminhará você para o município mais próximo que ofereça o serviço. O Tratamento Fora de Domicílio (TFD) é um programa do SUS que garante o acesso a serviços de saúde em outros municípios ou estados quando o tratamento não está disponível na localidade de residência do paciente.

Como funciona o sistema de regulação do SUS?

O sistema de regulação do SUS organiza o acesso aos serviços de média e alta complexidade. Quando um profissional de saúde identifica a necessidade de encaminhamento, ele insere a solicitação no sistema. A central de regulação avalia a solicitação, classifica de acordo com critérios de prioridade e agenda o atendimento quando há vaga disponível. O paciente é então comunicado sobre a data, horário e local do atendimento.

O que é a classificação de risco nos serviços de urgência e emergência?

A classificação de risco é um processo que permite identificar os pacientes que necessitam de atendimento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Nas UPAs e prontos-socorros, os pacientes são classificados por cores: vermelho (emergência, atendimento imediato), amarelo (urgência, atendimento rápido), verde (pouco urgente) e azul (não urgente). Esta classificação garante que os casos mais graves sejam atendidos primeiro, independentemente da ordem de chegada.

Como saber se tenho direito a transporte para tratamento em outro município?

O Tratamento Fora de Domicílio (TFD) pode incluir ajuda de custo para transporte, alimentação e hospedagem quando o tratamento for realizado em outro município ou estado. Para saber se você tem direito a este benefício, consulte a secretaria municipal de saúde ou a assistente social da unidade de saúde onde você é atendido. Geralmente, é necessário comprovar a necessidade do tratamento e a impossibilidade de realizá-lo no município de residência.

Fonte: Ministério da Saúde, Lei nº 8.080/1990, Lei nº 8.142/1990, Política Nacional de Atenção Básica

Última atualização: Abril de 2025